Therapie des Morbus Bechterew

Grundsätzliches

Eine Behandlung der Ursachen dieser chronischen Erkrankung ist bisher nicht möglich. Deshalb müssen Maßnahmen zur Therapie und Rehabilitation darauf gerichtet sein, dem Krankheitsverlauf entgegenzuwirken, Schmerzen zu bekämpfen und einer drohenden Versteifung der Wirbelsäule vorzubeugen. Eine möglichst frühzeitige Diagnose und schnelle Einleitung sowie kontinuierliche Durchführung entsprechender Maßnahmen ist daher von wesentlicher Bedeutung.

Die etablierten Behandlungsmöglichkeiten der entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen (Spondyloarthritiden) sind unbefriedigend. Die Langzeit-Antirheumatika ("Basismedikamente") Sulfasalazin, Methotrexat und Cyclosporin haben eine gewisse Wirksamkeit bei Psoriasis-Arthritis. Bei der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) wirkt Sulfasalazin vor allem auf periphere (außerhalb der Wirbelsäule liegende) Gelenke. Die Wirbelsäulenbeschwerden werden in fortgeschrittenen Stadien nicht beeinflusst. Ob ein Einfluss in frühen Stadien vorhanden ist, ist ungeklärt.

Der Krankheitsverlauf der Spondylitis ankylosans kann durch Physiotherapie und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) nur beeinflusst, aber nicht aufgehalten werden. Bis zu 20% der Morbus-Bechterew-Patienten sprechen schlecht oder gar nicht auf NSAR an. Auch die neuen, nur das Enzym COX-2 hemmenden NSAR wie Rofecoxib stellen keine Lösung dieses Problems dar.
Die Injektion eines Corticosteroids ins Gelenk wirkt zwar in diesem Gelenk, kaum aber an allen übrigen Entzündungsstellen. Insgesamt besteht ein dringender Bedarf an verträglicheren und besser wirksamen Therapien.

Neue Therapieansätze wie z.B. [²²⁴Ra]Radiumchlorid oder TNF-Blocker sind dringend notwendig.

Therapeutische Maßnahmen

Generell werden zur Zeit mehrere Maßnahmen bei der in der Therapie des Morbus Bechterew eingesetzt.

Die wichtigste Therapie zur Schmerzbekämpfung und Erhaltung der Beweglichkeit der Wirbelsäule ist eine regelmäßige Krankengymnastik. Der Patient sollte dabei mehrmals die Woche angeleitet werden und täglich zu Hause Übungen durchführen. Eventuell sind stationäre Behandlungen in Rheumakliniken sehr hilfreich.

An zweiter Stelle kommt die medikamentöse Therapie. Neben einer Schmerztherapie mit den sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR wie z.B. Diclofenac, Indometacin u.a.) und den Cortisonpräparaten (Glukokortikoide wie z.B. Prednison u.a.) werden die sogenannten Basismedikamente, welche den Krankheitsverlauf beeinflussen, eingesetzt:

Im Zentrum der Therapie der SPA steht die Krankengymnastik, da nur durch sie eine Verbesserung der Wirbelsäulenbeweglichkeit zu erzielen ist. Die Physiotherapie muss mit dem Zeitpunkt der Diagnosestellung beginnen. Ein in der Klinik vermitteltes Übungsprogramm sollte unter häuslichen Bedingungen regelmäßig fortgeführt werden (Unterstützung auch durch DVMB).

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben einen gut dokumentierten Effekt auf Entzündungsschmerz und Morgensteife der SPA-Patienten. Die hierbei am häufigsten und am erfolgreichsten eingesetzte Substanz ist Indomentacin.

Sulfasalazin (Azulfidine) wird seit über einem Jahrzehnt bei der SPA ohne und mit peripherer Gelenkbeteiligung eingesetzt. Die wichtigsten Studienergebnisse der letzten Jahre sind bei der SPA mit reinem Wirbelsäulenbefall enttäuschend. Eine Verzögerung der klinischen und radiologischen Einsteifung konnte in keiner Arbeit bewiesen werden. Sulfasalazin wird deshalb oft nur bei SPA mit peripherer Arthritis und bei hoher humoraler Aktivität ein.

Sulfasalazin ist jedoch kein Analgetikum. Bei chronischen Schmerzen im Rahmen der SPA empfiehlt sich nach genauer Schmerzanalyse (ist der Schmerz entzündlicher Natur, handelt es sich um reflektorische Myopathien (Muskelschmerzen), evtl. um Sekundärarthrosen?) ein individualisiertes Therapiekonzept, das medikamentöse analgetische und antiphlogistische Maßnahmen, aber auch physikalische Therapiemaßnahmen beinhaltet. Dies ist am besten in einem rheumatologischen Zentrum möglich.

Bei anhaltenden, therapieresistenten Schmerzen kann seit kurzem Radiumchlorid [²²⁴Ra] eingesetzt werden. Schmerzen entzündlichen Natur können in vielen Fällen deutlich reduziert werden. Eine Hemmung der Verknöcherung kann erreicht werden.  

Eine gute Zusammenarbeit zwischen dem internistischen und dem orthopädischen Rheumatologen hilft, um bei Problemfällen den optimalen Operationszeitpunkt festzulegen. Dies gilt für Synovektomien (Entfernung der Gelenkinnenhaut) bei peripherer Gelenkbeteiligung, falls lokale und systemische medikamentöse Maßnahmen versagen. Nicht selten bedürfen SPA-Patienten nach jahrzehntelangem Verlauf einer endoprothetischen Gelenkversorgung (künstliche Gelenke), meist der Hüften. Falls bei massiver Kyphose (Krümmung der Wirbelsäule nach vorne) die Augen nicht mehr die Horizontale erreichen, sollte eine Aufrichtungs-Operation in Erwägung gezogen werden.

Medizinische Maßnahmen

Gundsätzlich ist die ambulante fachärztliche Betreuung durch Rheumatologen angezeigt. Neben der Therapie mit den im folgenden genannten Therapeutika sind vor allem aktive physikalisch-funktionelle und auch passive physikalische Maßnahmen erforderlich. (weitere Informationen über den DVMB).

Bechterew - neue Hoffnung bei der Basistherapie

Erfolge mit Pamidronat, Thalidomid, 224-Radiumchlorid und den TNF-alpha-Hemmern Infliximab und Etanercept

Ein Problem bei Patienten mit Morbus Bechterew: Ihr Leiden wird oft zu spät erkannt. Ein weiteres: Selbst wenn es gelingt, die Schmerzen etwa mit NSAR zu beherrschen und mit Physiotherapie an der Beweglichkeit gearbeitet wird, wie läßt sich das Fortschreiten der Erkrankung medikamentös verhindern? Vielversprechend sind da TNF-alpha-Hemmer, aber auch andere Arzneien und Radiumtherapie.

Morbus Bechterew, auch Spondylitis ankylosans (SpA) genannt, kann in späten Stadien wie die rheumatoide Arthritis (RA) zu starken Behinderungen führen. Die Intervention mit Basisarzneien, etwa mit Sulfasalazin oder Methotrexat, ist aber bei weitem nicht so gut geprüft wie bei RA. Auch scheint sie nur bei Beteiligung peripherer Gelenke sinnvoll zu sein.

Dieser Bechterew-Patient hat eine fixierte Halswirbelsäule und kann den Kopf kaum noch drehen. Fotos (2): Kellner, LMU München	Röntgenbild bei Bechterew mit ISG-Sklerose und knöcherner Fixierung der Wirbelsäule.

Professor Jürgen Braun aus Herne sowie Dr. Jan Brandt und Professor Joachim Sieper aus Berlin berichten von ersten kleinen Studien, in denen sich Pamidronat (Aredia®) und Thalidomid (Contergan®) positiv auf Klinik, Labor und Krankheitsaktivität der SpA ausgewirkt haben. Intravenös injiziertes 224-Radiumchlorid könnte auch eine Option sein. Jedoch seien weitere, kontrollierte Studien dazu wünschenswert, so die Rheumatologen aus Herne und Berlin. Bisher sei am ehesten die Schmerzlinderung an der Wirbelsäule belegt.

Neue Hoffnungsträger sind die TNF-alpha-Hemmer Infliximab und Etanercept. In einer Studie wurden 70 Bechterew-Patienten mit Infliximab (Remicade®) oder Placebo behandelt. Nach zwölf Wochen hatte die Krankheitsaktivität bei 53 Prozent der Patienten mit Infliximab um mindestens die Hälfte abgenommen, mit Placebo nur bei neun Prozent. Der Unterschied war signifikant (Lancet 359, 2002, 1187). In der anschließenden offenen Studienphase wurde das Anhalten der positiven Wirkung bis zur 54. Woche dokumentiert. In einer anderen Studie bekamen 20 SpA-Patienten vier Monate lang Etanercept (Enbrel®) und 20 SpA-Patienten Placebo (NEJM 346, 2002, 1349). Danach erhielt auch die Kontrollgruppe für weitere sechs Monate Verum.

Nach vier Monaten hatten 80 Prozent der Patienten mit Verum auf die Therapie angesprochen, also bei mindestens drei von fünf Parametern zur Krankheitsaktivität eine mindestens 20prozentige Besserung erfahren. Mit Placebo waren es nur 30 Prozent. Der Therapieeffekt blieb zehn Monate lang gleich.