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Pressemeldungen Morbus Bechterew
Meldung - Ärzte Zeitung
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12.01.2005
Genchip erleichtert frühe Rheumadiagnostik
Gen-Aktivität von Monozyten läßt zwischen RA, Morbus Bechterew und Lupus erythematodes unterscheiden
BERLIN (dru). Forscher des Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ) in Berlin und der Charité haben eine Technik entwickelt, mit der rheumatoide Arthritis (RA), Morbus Bechterew und systemischer Lupus erythematodes (SLE) bereits im frühen Stadium klar differenziert werden können.
Bei der neuen Technik, der monozytenspezifischen Transkriptionsanalyse, ist das Muster der Gene, die in Monozyten aktiv sind, ausschlaggebend, so Professor Andreas Radbruch vom DRFZ bei einer Veranstaltung der Institution in Berlin.
Gearbeitet wird mit der DNA-Chip-Technologie. Monozyten werden dazu isoliert und einer Transkriptionsanalyse unterzogen. Auf diese Weise haben die Berliner Forscher 951 rheumaspezifische Gene, die für mindestens eine der drei erwähnten Erkrankungen von Bedeutung sind, bei 22 000 auf dem Affimetrix GeneChip angebotenen Genen nachgewiesen.
Darüber hinaus gelang es, anhand der gefundenen Gen-Muster die therapeutische Wirksamkeit von TNF-alpha-Blocker bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zu prognostizieren.
Mit derselben Technik, so hofft Radbruch, werden sich künftig Aussagen zur Therapie-Verträglichkeit machen lassen. Die aufwendige neue Technik könne bisher aber nur wenigen Rheuma-Kranken zur Verfügung gestellt werden.
Professor Gerd R. Burmester, der Direktor der Klinik für Rheumatologie der Charité, hat bei der Veranstaltung erneut auf die Notwendigkeit einer möglichst frühen Diagnose bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen hingewiesen. Denn je früher mit einer gezielten Therapie begonnen werde, desto größer sei auch die Wahrscheinlichkeit einer Remission, also der Beschwerdefreiheit unter Therapie, so Burmester.
Initiale Therapie bei rheumatoider Arthritis sind heute die DMARDS (Disease Modyfying Antirheumatic Drugs), bei Morbus Bechterew NSAR und bei systemischen Lupus erythematodes Resochin, Steroide und Endoxan.
Die neue Technik der monozytenspezifischen Transkriptionsanalyse, die bisher aber erst bei nur wenigen Rheuma-Kranken angewandt werden kann, könne die Prognose der Patienten verbessern, etwa dadurch, daß sich Patienten mir Formen einer RA identifizieren lassen, die besonders gut auf eine Therapie mit Biologica ansprechen, so Radbruch.
Meldung - Ärzte Zeitung
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01.07.2004
Wirksamkeit von Infliximab bei Bechterew bestätigt
BERLIN (gvg). Sechs von zehn Patienten mit Morbus Bechterew sprechen auf eine Behandlung mit dem TNF-alfa-Blocker Infliximab an. Eine Multicenterstudie bestätigt damit die Ergebnisse von früheren kleineren Untersuchungen.
Die kontrollierte ASSERT-(Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy)-Studie wurde beim Europäischen Rheumatologenkongreß in Berlin vorgestellt. Insgesamt waren 279 Patienten beteiligt, 201 wurden der Verum-, 78 der Placebogruppe zugeteilt.
In der Verumgruppe erhielten die Patienten zunächst drei Infusionen Infliximab (Remicade®) in einer Dosis von 5 mg pro kg KG alle zwei Wochen, anschließend alle sechs Wochen. In der Kontrollgruppe gab es jeweils Placebo-Infusionen.
24 Wochen nach Therapiebeginn kam es bei 61 Prozent der Patienten mit Verum zu einer mindestens 20prozentigen Abnahme der Symptomatik (mit Placebo bei etwa 20 Prozent der Patienten), gemessen mit der Krankheitsskala ASAS20. Wie Professor Jürgen Braun von der FU Berlin bei einer Veranstaltung von Essex sagte, war der Unterschied signifikant. ASAS erfaßt die Ausprägung der Rückenschmerzen und die körperliche Funktionsfähigkeit.
Meldung - Ärzte Zeitung
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17.06.2004
Gelenkschutz ist bei rheumatoider Arthritis keine Utopie mehr
Lange ging es bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) vor allem darum, die Beschwerden zu lindern. Daß es einmal möglich sein könnte, das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren Gelenkzerstörungen stark zu verzögern oder deren Auftreten sogar vollständig zu verhindern, das konnten sich bis vor zehn Jahren nur die Kühneren unter den Rheumatologen vorstellen.
Zwar wurden die klassischen Basismedikamente unter anderem in der Hoffnung auf eine Verzögerung der Erkrankung verordnet, doch es existierten wenig Daten, die diese Hoffnung auch statistisch untermauerten.
Mittlerweile braucht es in der Rheumatologie entschieden weniger Mut, vom Schutz der Gelenke zu reden. Die Einführung der monoklonalen Antikörper gegen den Immunbotenstoff TNF alpha, aber auch die wachsenden Kenntnisse über die Wirksamkeit von Kombinationstherapien und den Nutzen eines möglichst frühen Therapiestarts haben dazu geführt, daß in immer mehr Studien auch die radiologischen Veränderungen am Gelenkspalt untersucht werden.
Kombinationstherapien waren Monotherapien überlegen
Beim Europäischen Rheumatologenkongreß (EULAR) in Berlin wurden gleich mehrere Studien mit erfreulichen Ergebnissen präsentiert.
So konnte in der BeSt-Studie belegt werden, daß sich bei Patienten mit früher RA durch Infliximab (Remicade®) plus Methotrexat (MTX) sowie durch eine Kombitherapie mit MTX, Sulfasalazin und Prednisolon das Fortschreiten der Gelenkschäden im Röntgenbild bei fast der Hälfte der Patienten aufhalten ließ. Bei herkömmlicher Monotherapie mit mehreren Präparaten nacheinander oder bei einer Step-Up-Therapie, bei der zunächst Einzelsubstanzen angewendet werden und bei fehlender Wirksamkeit weitere Präparate dazu kombiniert werden, war das nur bei einem Viertel der Patienten der Fall.
Ebenfalls beim EULAR präsentiert wurde eine Subgruppenanalyse aus Daten aus ASPIRE, einer Phase III-Studie, in der die Kombination Infliximab plus MTX mit einer MTX-Monotherapie verglichen worden war. "Bereits die ursprüngliche Studie zeigte, daß sich das radiologische Fortschreiten der RA in dem Biological-haltigen Schema um etwa neunzig Prozent reduzieren läßt", so Dr. Desiree van der Heijde von der Universität Maastricht in den Niederlanden bei einer Veranstaltung von Essex. "Jetzt konnten wir belegen, daß auch bei Patienten, die bereits vor Therapiebeginn sehr ausgeprägte Knochenveränderungen hatten, ein signifikanter, knochenprotektiver Effekt des Biological-Schemas nachweisbar ist".
Die meisten Patienten hatten mit Biological weniger Läsionen
Bei mehr als der Hälfte der Patienten, die das Biological erhielten, nahmen die Knochenläsionen sogar ab. Im Vergleich dazu erreichte dies nur ein Viertel der Patienten, die MTX und Placebo bekommen hatten.
Professor Josef Smolen von der Abteilung für Rheumatologie der Universität Wien kann diese Befunde für das Biological Adalimumab (Humira®) bestätigen. "Auch Adalimumab kann sowohl das Fortschreiten von Erosionen aufhalten als auch die Verengung des Gelenkspalts verhindern", so Smolen bei einer Veranstaltung von Abbott.
In einer ebenfalls auf dem Rheumakongreß präsentierten Studie mit 619 Patienten konnte belegt werden, daß mit Adalimumab in Kombination mit MTX der Sharp-Score als Parameter für die radiologisch nachweisbare Knochendestruktion (Erosionen, Gelenkspaltverengungen) über einen Zeitraum von 52 Wochen signifikant weniger zunimmt als bei Patienten, die nur MTX erhielten. Auch für das dritte verfügbare Anti-TNF-alpha-Präparat, Etanercept (Enbrel®), gebe es entsprechende Daten.
Für viele der in Berlin versammelten Rheumatologen am überraschendsten aber sind die Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse der schon genannten ASPIRE-Studie, in der überprüft wurde, ob eine Behandlung mit einem Biological auch dann die Gelenke schützt, wenn die Patienten klinisch nicht auf das Medikament ansprechen.
Tatsächlich waren die Veränderungen im Sharp-Score in der Gruppe, die das Biological in Kombination mit MTX erhalten hatte, auch bei Patienten, die klinisch nicht angesprochen hatten - also deren Krankheitsaktivität mit Schmerz und Schwellung ähnlich geblieben war - , nach 54 Wochen signifikant geringer als in der Gruppe, in der mit MTX und Placebo behandelt wurde. "Offenbar schützen Biologicals die Gelenke auch dann, wenn sie klinisch nicht wirken", sagte van der Heijde.
Fazit
Eine frühe, intensive Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis kann das Fortschreiten von Gelenkdestruktionen bremsen und das Auftreten neuer Veränderungen verhindern. Viele Studien dazu gibt es mit Biologicals. Doch auch die frühe Kombinationsbehandlung mit älteren Basistherapeutika scheint einen schützenden Effekt zu haben. Selbst wenn Patienten klinisch nicht von einer Biological-Therapie profitieren, schützt das Medikament die Gelenke, wie in der ASPIRE-Studie belegt worden ist.
Meldung - Ärzte Zeitung
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18.03.2004
M. Bechterew ist bei Männern und Frauen offenbar gleich häufig
Ergebnis einer internationalen Befragung / Der Erkrankungsverlauf ist für Frauen meist schmerzhafter als für Männer
BERLIN (gvg). Lange galt Morbus Bechterew als eine rheumatische Erkrankung, die überwiegend Männer betrifft. Das ist aktuellen Untersuchungen zufolge heute nicht mehr haltbar. Bei Frauen verläuft die Erkrankung allerdings etwas anders als bei Männern.
In Lehrbüchern der Inneren Medizin werde beim Morbus Bechterew heute noch häufig angegeben, daß das Verhältnis betroffene Männer zu betroffenen Frauen bei zwei bis drei zu eins liegt. Das berichtete Professor Ernst Feldtkeller, Vizepräsident der Internationalen Morbus Bechterew-Vereinigung, bei einer Veranstaltung des Unternehmens Wyeth in Berlin.
Das gilt offenbar nicht mehr: "Aus den Ergebnissen einer detaillierten Befragung können wir abschätzen, daß die Zahl der betroffenen Frauen und Männer in etwa gleich ist", sagte Feldtkeller. Für die Befragung waren 3000 der etwa 17000 Mitglieder der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew angeschrieben worden.
Allerdings sei es bei Frauen schwieriger, die Erkrankung zu erkennen. Das erkläre wahrscheinlich, warum in Zeiten, in denen noch keine Magnetresonanz-Tomographie zur Beurteilung der Ileosakralfugen zur Verfügung stand, eher bei Männern als bei Frauen die Diagnose M. Bechterew gestellt wurde.
"Die oft diagnostisch wegweisende Versteifung der Wirbelsäule etwa verläuft bei Frauen langsamer und weniger vollständig", sagte Feldtkeller. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule seien deswegen bei Frauen oft weniger aussagekräftig.
Diese langsamere Versteifung habe für die Frauen Vor- und Nachteile, wie Feldtkeller erläuterte: Zwar sei bei ihnen nach langjährigem Krankheitsverlauf die Beweglichkeit besser als bei Männern. Doch hätten Frauen mehr Schmerzen, die bei Männern, nicht aber bei Frauen, nach Jahrzehnten der Erkrankung als Folge der zunehmenden Versteifung langsam zum Erliegen kämen. Feldtkeller: "Man kann also auch nicht sagen, daß der Morbus Bechterew bei Frauen milder verläuft. Das gilt vielleicht für die Röntgenbilder, aber nicht für die Beschwerden."
Meldung - Ärzte Zeitung
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02.10.2003
Infliximab ist der Trumpf im Ärmel für Bechterew-Kranke
Therapie-Option bei Patienten, die auf konventionelle Therapie nicht ansprechen / Knochendichte und Lebensqualität nehmen zu
FRANKFURT AM MAIN (ner). Nach der Zulassung von Infliximab bei Morbus Bechterew stellen sich viele Kollegen die Frage, welche der Patienten in erster Linie mit dem TNF-alpha-Hemmer behandelt werden sollen. Rheumatologen haben dafür beim Rheumakongreß einige Hinweise gegeben.
Im Unterschied zu anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gibt es bei Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis, AS) bislang keine Basistherapie. Grundlage der Behandlung sind hochdosierte nicht-steroidale Antirheumatika, die bei etwa 70 Prozent der Patienten effektiv sind, sowie Krankengymnastik.
Ungefähr ein Viertel der Patienten haben jedoch trotz dieser Therapie eine deutliche Krankheitsaktivität, wie Professor Joachim Sieper vom Uniklinikum Benjamin Franklin in Berlin in Frankfurt am Main berichtet hat.
Bei 80 Prozent dieser Patienten führt die Therapie mit dem TNF-alpha-Hemmer Infliximab (Remicade®) zu einer signifikanten Abnahme der Krankheitsaktivität, wie eine Studie mit 70 Patienten ergeben hat. Diese Studie wird unter Rheumatlogen als Durchbruch in der Bechterew-Therapie angesehen (wir berichteten).
Seit Mai ist das Medikament in Europa für diese Indikation zugelassen. Außer dem Gewinn an Lebensqualität komme es auch zu einer signifikanten Zunahme der Knochendichte, wie Messungen an Wirbelsäule, Hüfte und Femur ergeben haben, so Professor Jürgen Braun vom Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne bei einem vom Unternehmen Essex unterstützten Symposium.
Indiziert sei Infliximab bei Bechterew-Patienten mit schwerer Wirbelsäulensymptomatik und erhöhten serologischen Entzündungs-Parametern, die auf eine konventionelle Therapie (NSAR, Steroide, Sulfasalazin bei peripherer Arthritis) unzureichend ansprechen, hieß es bei der Veranstaltung. Zur Prävention einer Tuberkulose sollte vor Beginn der Therapie ein Tuberkulin-Test (Mendel-Mantoux) erfolgen.
Ist der Test positiv, muß eine aktive Tbc mikroskopisch und kulturell ausgeschlossen und gegebenenfalls mit Isoniazid (INH) behandelt werden. Eine INH-Prävention für neun Monate wird bei hoher Tbc-Ansteckungsgefahr empfohlen. Die Infliximab-Therapie sollte erst einen Monat nach dem Start der INH-Therapie beginnen.
Meldung - Ärzte Zeitung
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15.09.2003
Infliximab hilft Bechterew-Patienten anhaltend
Krankheitsaktivität bei mehr als der Hälfte der Patienten um mindestens 50 Prozent verringert / Effekt über 54 Wochen in Studie bestätigt
FRANKFURT AM MAIN (ner). Gute Nachrichten für Morbus-Bechterew-Patienten gab es beim diesjährigen Rheumakongreß in Frankfurt am Main: In mehreren Studien profitierten die Patienten hinsichtlich ihrer Symptomatik deutlich von einer Therapie mit dem TNF-alpha-Blocker Infliximab.
Die im vergangenen Jahr veröffentlichte Studie mit 70 Bechterew-Patienten von Professor Jürgen Braun vom Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne und Professor Jochen Sieper vom Uniklinikum Benjamin Franklin in Berlin und ihren Kollegen hatte im Mai dieses Jahres zur Zulassung von Infliximab (Remicade®) bei Morbus Bechterew in Europa geführt (Lancet 359, 2002, 1187). Bei einer Veranstaltung des Unternehmens Essex stellten die beiden Rheumatologen nun in Frankfurt neue Daten vor, die den Nutzen des Präparates für die Bechterew-Patienten untermauern.
So verringere sich die Krankheitsaktivität bei mehr als der Hälfte der Patienten um mindestens 50 Prozent - und zwar anhaltend über 54 Wochen. Die Wirbelsäulenbeweglichkeit und körperliche Funktion, beurteilt nach mehreren Scores, etwa dem Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) habe sich signifikant verbessert, so Braun.
Dies bestätigt sich auch in einer MRT-Studie mit 20 Bechterew-Patienten, die in festgelegten Abständen 5 mg/kg Infliximab intravenös ohne immunsupprimierende Begleitmedikation oder Placebo erhalten hatten. Zu Beginn der Therapie und drei Monate danach wurden MR-Tomogramme der Wirbelsäule angefertigt, die verblindet beurteilt worden sind.
Akute Entzündungszeichen auf den Aufnahmen besserten sich bei den Patienten der Verumgruppe um mindestens 40 Prozent (es wurde ein spezieller MRT-Score verwendet), bei chronischen Entzündungszeichen gab es keine wesentlichen Veränderungen. In der Kontrollgruppe verschlechterte sich der Befund.
Erste Ergebnisse einer noch laufenden Langzeitstudie bestätigen die Vermutung, daß der Effekt des TNF-alpha-Hemmers auch über zwei Jahre anhält. Nach Angaben von Sieper profitieren besonders Patienten mit einer Krankheitsdauer von weniger als zehn Jahren von dem Biological.
Erfolge mit TNF-α-Blockern bei Spondylitis ankylosans
Hoffnung für die Patienten, daß die Erkrankung langfristig aufgehalten werden kann
Für Patienten mit Spondylitis ankylosans gibt es mit den TNF-α-Blockern eine neue Therapieoption. Bereits zugelassen für diese Indikation ist Infliximab, die Zulassung für Etanercept wird in Kürze erwartet. Mit diesen Substanzen ist in Studien eine deutliche Abnahme der Symptome erzielt worden.
Beweglichkeit und Funktion der Wirbelsäule verbesserten sich - und damit auch die Lebensqualität der Patienten. Auch Entzündungswerte wie das C-reaktive Protein (CRP) nahmen signifikant ab und normalisierten sich weitgehend.
Die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) ist eine häufige chronisch verlaufende entzündlich rheumatische Erkrankung, die zu erheblichen Beschwerden und Arbeitsausfällen bei den Patienten führt.
Bereits seit Jahren ist bekannt, daß Patienten mit unterschiedlichen rheumatischen Erkrankungen erhöhte Konzentrationen von TNF-α im Serum, in der Synovialflüssigkeit oder der Synovialmembran aufweisen können - was als Zeichen für eine entzündliche Gelenkerkrankung gilt.
In Berlin (Arbeitsgruppe Jürgen Braun, Joachim Sieper) wurde TNF-αmRNA auch in Biopsaten aus Sakroiliakalgelenken von Patienten mit Spondylitis ankylosans nachgewiesen.
Da es bisher für diese Patientengruppe nur wenige kausale Behandlungsansätze wie Physio- und Radioisotopen-Therapie gibt und weder krankheitsmodulierende Substanzen (DMARDs) noch systemische Glukokortikoide eine überzeugende Wirksamkeit haben, bot sich gerade hier der Einsatz des TNF-α-Antikörpers Infliximab an.
Die ersten kleinen Pilotstudien mit TNF-α-blockierenden Substanzen wie Infliximab (Remicade®) waren erfolgreich, in diese Studien wurden auch Patienten in frühen Krankheitsstadien einbezogen. Nur wenig später wurde in Deutschland mit Hilfe des Kompetenznetzes Rheumatologie eine kontrollierte multizentrische Doppelblindstudie initiiert.
In dieser ersten Placebo-kontrollierten Studie mit einem TNF-α-Blocker wurden 70 Patienten mit aktiver Spondylitis ankylosans und axialer Symptomatik randomisiert und in den ersten zwölf Wochen entweder mit Infliximab - 5mg / kgKörpergewicht zum Zeitpunkt Woche 0, 2, 6 und 12 - oder mit Placebo behandelt. Zusätzliche Basistherapien waren nicht erlaubt, während NSAR in gleicher oder geringerer Dosis als bei Studieneinschluß eingenommen werden konnten.
Ab Woche 13 erhielten alle Patienten Infliximab. Als Endpunkt und klinischer Verlaufsparameter wurde eine Verbesserung des BASDAI-Index (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gewählt. Dieser Index betrug bei Einschluß in die Studie durchschnittlich 6,5 - dies ist mit starken Schmerzen und deutlich eingeschränkter Lebensqualität gleichzusetzen. Analog den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis wurde die Verbesserung des BASDAI um 20, 50 und 70 Prozent (Remission) gemessen.
Bei den Patienten, die Infliximab erhielten, kam es nach zwölf Wochen zu folgenden Resultaten: Bei 80 Prozent der Patienten (56 Patienten ) verbesserte sich der BASDAI um 20 Prozent, bei jedem zweiten Patienten (35 Patienten) kam es zu einer 50prozentigen Abnahme der Beschwerden und jeder Fünfte (14 Patienten) erreichte sogar eine Remission, die über den gesamten Beobachtungszeitraum anhielt. Die Besserung der Symptome setzte meistens nach wenigen Tagen ein und war der Placebo-Gruppe zu jedem Beobachtungszeitpunkt hochsignifikant überlegen.
Deutliche Besserung der Beweglichkeit der Wirbelsäule
Die Lebensqualität der Patienten wurde regelmäßig anhand eines speziellen Fragebogens (SF-36) quantifiziert. Nach zwölf Wochen hatten die mit Infliximab behandelten Patienten signifikant an Lebensqualität hinzugewonnen; vor allem in physischer Hinsicht - dies bedeutet vor allem Funktionsverbesserung der Gelenke und Wirbelsäule -, aber auch in psychischer Hinsicht.
Die Besserung der eingeschränkten Beweglichkeit und Funktionalität der Wirbelsäule wurde anhand des BASMI (Bath Spondylitis ankylosans Metrology Index) und des BASFI (Bath Spondylitis ankylosans Functional Index) mit Hilfe von standardisierten klinischen Untersuchungen quantifiziert. Unter Therapie mit Infliximab besserte sich sowohl die Beweglichkeit der Wirbelsäule als auch deren Funktionalität signifikant im Vergleich zu Patienten der Placebo-Gruppe.
Ebenso positiv entwickelten sich mehrere objektive Parameter und Indizes unter der Therapie mit Infliximab: Entzündungswerte wie das C-reaktive Protein (CRP) nahmen bereits innerhalb der ersten Wochen signifikant ab und normalisierten sich weitgehend.
Im Verlauf der Studie wurden magnetresonanztomographische (MRT) Untersuchungen der Wirbelsäule vorgenommen, die mittels eines frisch evaluierten speziellen Scores eine deutliche Verbesserung bei den mit Infliximab behandelten Patienten zeigten.
Gute Wirksamkeit von Infliximab auch nach einem Jahr Therapie
Nach 54 Wochen wurden noch 54 Patienten mit Infliximab behandelt, und sie profitierten noch immer davon.
Bei drei Patienten kam es zu unerwünschten Wirkungen wie einer systemischen Tuberkulose (geheilt unter Fünffach-Therapie) und einer allergischen Granulomatose der Lunge (selbstlimitierend, vorübergehend Einnahme von Steroiden) sowie zu einer Leukopenie (transient, leicht, keine Therapie erforderlich).
Drei Patienten entwickelten eine periphere Arthritis bei gleichzeitigem Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA). Bei zwei Patienten war dies nur transient, ein Patient hat eine bisher nicht-osteodestruktive chronische Polyarthritis entwickelt (braucht Steroide) - ein Zusammenhang mit der Studienmedikation kann nicht ausgeschlossen werden.
Internationaler Konsensus zum Einsatz von TNF-α-Blockern
Anfang dieses Jahres fand in Berlin eine internationale Konsensuskonferenz statt, in der Empfehlungen der ASAS-Studiengruppe (Assessments in Ankylosing Spondylitis) zur Initiierung, zum Monitoring sowie zum Abbruch einer Therapie mit TNF-αBlockern verabschiedet wurden.
Hierbei waren sich die Experten einig, daß für eine Therapieeinleitung mit TNF-α-Blockern zum einen ein definiertes Maß an Krankheitsaktivität (BASDAI>4) festgestellt werden muß und daß ein Experte der Therapie zustimmen sollte. Für das Monitoring wurde der BASDAI als ausreichend angesehen (Ann Rheum Dis, 2003, in Druck).
Insgesamt wird die Therapie mit Infliximab und Etanercept (Enbrel®, die Zulassung für die Indikation Spondylitis ankylosans wird in wenigen Monaten erwartet) aber als sicher angesehen, wenn die allgemein bekannten Warnhinweise beachtet werden (Tuberkulose-Screening und Behandlung, Pausieren oder Absetzen bei Infekten und Operationen).
Die genannten potentiell schweren unerwünschten Wirkungen sind glücklicherweise insgesamt sehr selten (bei drei von 35 Patienten). Das Nutzen / Risiko-Verhältnis wird insgesamt als günstig angesehen.
In weiteren randomisierten Studien wurde auch die Wirksamkeit des TNF-Rezeptorfusionsproteins Etanercept überprüft und nachgewiesen. Außer der Applikationsform (Etanercept s.c., Infliximab i.v.) und der Tatsache, daß Etanercept bei Patienten mit Morbus Crohn nicht wirksam ist, gibt es keine Anhaltspunkte für größere klinische Unterschiede zwischen den Substanzen.
Prof. Dr. Jürgen Braun
Rheumazentrum Ruhrgebiet
St. Joseph-Krankenhaus
Landgrafenstr. 15, 44652 Herne
Tel.: 02325 / 592-131, Fax: 592-136,
E-Mail: braun@rheumazentrum-ruhrgebiet.de
KOMMENTAR: Sind TNF-α-Blocker bei Morbus Bechterew Mittel der ersten Wahl?
Von Jürgen Braun
Der bei Patienten mit Morbus Crohn und rheumatoider Arthritis schon länger bewährte TNF-α-Blocker Infliximab ist jetzt auch für Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) zugelassen.
Es ist zu hoffen, daß Infliximab und Etanercept - hier wird die Zulassung in wenigen Monaten erwartet - und möglicherweise auch das Adalimumab nicht nur symptomatisch wirken und Zeichen und Symptome bei Spondylitis ankylosans verbessern, sondern den langfristigen Verlauf positiv beeinflussen und modifizieren - daß heißt, daß sie die progrediente Ankylosierung aufhalten können. Dies muß aber in weiteren Studien einschließlich bildgebender Verlaufsuntersuchungen mit MRT und Röntgen gezeigt werden.
Die Frage, ob TNF-α-Blocker Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis sind, läßt sich heute noch nicht vollständig befriedigend beantworten. In jedem Fall scheint die Entwicklung aber dahin zu gehen, daß sich die Indikation wegen der überwiegend sehr guten Wirksamkeit eher ausweitet als einschränkt und mit welchem Recht - außer dem Hinweis aufs Budget - wird man den zum Teil doch sehr beeinträchtigten Patienten eine die Lebensqualität so eindrucksvoll verbessernde Therapie vorenthalten können?
Bei der Kostendiskussion muß unbedingt berücksichtigt werden, daß viele Patienten nur durch diese Medikation in Arbeit und Brot zu halten sind. Schließlich sind AS-Patienten dreimal häufiger arbeitslos als die Normalbevölkerung.
Meldung - Ärzte Zeitung
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17.07.2003
TNF-alpha-Hemmer wirken gegen die Steife im Kreuz bei M. Bechterew
Infliximab bei Spondylitis ankylosans zugelassen / Etanercept erfolgreich geprüft
Spondylitis ankylosans (SA, Morbus Bechterew) beginnt oft mit monatelangen, dumpfen tiefsitzenden Kreuzschmerzen und kann in Invalidität enden. Die Therapie beschränkte sich bisher vor allem auf NSAR und Physiotherapie, nun kann stark Betroffenen eine weitere medikamentöse Option angeboten werden: Der TNF-alpha-Hemmer Infliximab (Remicade®) ist für SA in Europa zugelassen worden.
Die Zulassung gilt für Bechterew-Patienten, die schwere Symptome an der Wirbelsäule und erhöhte serologische Entzündungsmarker haben, denen aber bisher nicht ausreichend mit konventioneller Therapie geholfen werden konnte.
Das Biological ist etwa in einer Studie mit 70 SA-Patienten, die trotz NSAR-Therapie etwa starke Rückenschmerzen und eine eingeschränkte Wirbelsäulenbeweglichkeit hatten, zunächst placebokontrolliert getestet worden (Lancet 359, 2002, 1187).
Die Patienten bekamen initial und in den Wochen zwei und sechs, dann alle sechs Wochen 5 mg des TNF-alpha-Hemmers pro kg/KG i.v.. Nach zwölf Wochen waren bei 53 Prozent der Patienten mit Verumpräparat die Beschwerden um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert vermindert. 20 Prozent der Patienten mit Verum waren beschwerdefrei.
Mit Placebo nahmen die Beschwerden nur bei neun Prozent der Patienten ähnlich ab. Zweijahres-Ergebnisse der angeschlossenen offenen Phase dieser Studie lassen auf anhaltende Wirksamkeit der Arznei schließen.
Auch der zweite schon bei RA und nun auch bei Psoriasis-Arthritis zugelassene TNF-alpha-Hemmer Etanercept (Enbrel®) ist erfolgreich bei SA geprüft worden, etwa bei 40 SA-Patienten über vier Monate (NEJM 2002, 346, 1349).
Meldung - Ärzte Zeitung
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15.07.2003
Rheumatischen Gelenken hilft Methotrexat und Infliximab
Kombitherapie schnitt in Studie besser ab als Methotrexat-Monotherapie / Krankheitsaktivität nahm bis zu 47 Prozent ab
LISSABON (aw). Patienten mit einer frühen rheumatoiden Arthritis (RA) profitieren von einer Therapie mit Methotrexat (MTX) plus dem TNF-alpha-Blocker Infliximab (Remicade®) mehr als mit MTX allein. Das hat eine aktuelle Studie mit mehr als 1000 RA-Patienten ergeben. Wünschenswert sei daher eine früh beginnende Kombinationstherapie mit beiden Wirkstoffen, so Professor Josef Smolen von der Universität Wien.
Wie Smolen beim Europäischen Rheumatologenkongreß (EULAR) in Lissabon in Portugal gesagt hat, lohnt sich eine frühe intensive Therapie bei Patienten, die erst seit etwa sechs Monaten an rheumatoider Arthritis erkrankt sind.
Dies belegen die Ergebnisse der ASPIRE-Studie (Active Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset), die Smolen bei einer Veranstaltung des Unternehmens Essex vorgestellt hat.
In der Untersuchung wurden 1049 Patienten, bei denen die rheumatoide Arthritis im Schnitt erst sieben Monate vor Studienbeginn diagnostiziert worden war, für 54 Wochen entweder mit Infliximab (3 mg/kg oder 6 mg/kg KG) plus MTX oder Placebo plus MTX behandelt.
Ein primärer Endpunkt der Studie war die Abnahme der Symptomatik in der 54. Therapiewoche. Beurteilt wurde dies nach den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR), wobei die Anzahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke sowie weitere klinische Parameter in die Beurteilung eingehen und die Aktivität der Erkrankung widerspiegeln. Mit MTX-Monotherapie nahm die Krankheitsaktivität um 26 Prozent, mit MTX und der niedrigen Dosis des TNF-alpha-Hemmers um 39 Prozent und mit MTX plus der höheren Infliximab-Dosis um 47 Prozent ab.
Ein ACR-20-Ansprechen, also eine Abnahme der Krankheitsaktivität um mindestens 20 Prozent, erreichten 54 Prozent der Patienten mit der MTX-Monotherapie, 62 Prozent mit der niedrig dosierten Kombination und 66 Prozent mit der höher dosierten Kombitherapie. Beim ACR-50-Ansprechen betrugen die Erfolgsraten 32, 46 und 50 Prozent, für den ACR-70-Response 21, 33 und 37 Prozent.
"Ist die Diagnose rheumatoide Arthritis gesichert, sollte umgehend eine Therapie mit einem langwirkenden Basistherapeutikum begonnen werden", so die Empfehlung Smolens. Dabei sollte die Dosis so schnell wie möglich auf die maximal tolerierte und maximal effektive Dosis erhöht werden. Aus Sicht der betroffenen Patienten sei es wünschenswert, früh mit einer Kombinationstherapie zu beginnen.
Meldung - Medical Tribune -
05.04.2003
Wem verordnen? Wie einsetzen? - TNF-alpha-Blocker gegen Polyarthritis
BERLIN - Die Blockade zerstörerischer Zytokine bedeutet einen großen Fortschritt in der Rheumatherapie. Insbesondere mit TNF-α-Inhibitoren hat man mittlerweile einige klinische Erfahrung gesammelt. Welcher Ihrer Patienten ein Kandidat für diese "Biologika" ist und wie man mit den Substanzen umgeht, erläutern Rheuma-Experten.
Zytokine wie TNF-α und Interleukin-1 haben an zerstörerischen Gelenkprozessen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis maßgeblichen Anteil. Deshalb machten sich Forscher auf die Suche nach Substanzen, die in diesen Prozess eingreifen, zumal die klassischen Basistherapeutika zum Teil mit beträchtlichen Nebenwirkungen und hohem Prozentsatz an Therapieversagern belastet sind. Seit 1999 stehen die TNF-α-Blocker Infliximab und Etanercept in Deutschland zur Verfügung.
Nur wenn Basistherapie nicht greift
Unter welchen Bedingungen dürfen diese Substanzen eingesetzt werden? Die
Diagnose der rheumatoiden Arthritis muss gesichert und der Patient über sechs
Monate mit mindestens zwei Basistherapeutika (eines davon Methotrexat) - einzeln
oder in Kombination - erfolglos behandelt worden sein, fordert die Deutsche
Gesellschaft für Rheumatologie. Zudem nennt sie die kontinuierliche Betreuung
durch einen internistischen Rheumatologen (alle drei bis sechs Monate) mit
Dokumentation der Krankheitsaktivität als Voraussetzung.
Und wie gestaltet sich die Behandlung? Der monoklonale Antikörper Infliximab wird in einer Dosis von 3 mg/kgKG intravenös appliziert. Nach einer Induktionsphase mit drei Infusionen beträgt das Behandlungsintervall vier bis acht Wochen. Weil Infliximab kein rein humaner Antikörper ist, sollen mögliche allergische Reaktionen mittels der gleichzeitigen Gabe von Methotrexat verhindert werden. Positiver Begleiteffekt dieser Vorsichtsmaßnahme: Die Medikamente wirken synergistisch.
Infliximab mit MTX kombinieren
Oft unmittelbar nach der Infusion und in der Regel bereits zwei Wochen nach
Therapiebeginn klingen Studien zufolge bei der Hälfte der Patienten die
Beschwerden ab, die Zahl geschwollener Gelenke geht zurück, ebenso die
Entzündungsparameter. In einer Zwei-Jahres-Studie bestätigten alle Patienten
nach zwölf Monaten eine deutlich gestiegene Lebensqualität, röntgenologisch wies
man einen Stopp der Gelenkzerstörungen nach, berichten Dr. Sonja Kary und
Professor Dr. Gerd-Rüdiger Burmester von der Charité Berlin im
"Bundesgesundheitsblatt". Akute Nebenwirkungen treten selten auf, so die
Experten weiter, allerdings beträgt die Rate der Therapieversager etwa 25 %, wie
die Erfahrung an weltweit mittlerweile 147 000 behandelten Patienten zeigt.
Die zweite Substanz, Etanercept, bindet als vollhumanes Rezeptorfusionsprotein an TNF-α und neutralisiert dessen Wirkung. Es wird zweimal wöchentlich subkutan gespritzt (jeweils 25 mg) und ist zur Monotherapie zugelassen. Bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit schneidet es ähnlich ab wie Infliximab.
Vorher Tbc ausschließen
Wegen der Gefahr, eine Tuberkulose zu reaktivieren, muss vor einer
Anti-TNF-α-Therapie mittels Röntgenaufnahme und Mendel-Mantoux-Test der
Tbc-Status geprüft werden. Sehr selten treten unerwünschte Wirkungen wie
demyelinisierende Erkrankungen, Anämien, Panzytopenien und lupusähnliche
Symptome auf. Als Kontraindikationen gelten HIV-Infektion, multiple Sklerose
oder ein Malignom, ebenso wie Schwangerschaft und Stillzeit. Besondere Vorsicht
ist bei chronischen Infektionen (z.B. Hepatitis B oder C) geboten. Abgeraten
wird vom Einsatz von TNF-α-Blockern, wenn Lebendimpfungen geplant sind.
Zytokinbremse sichert den Job
Was die Erfolgskriterien angeht, so erwartet man ein Ansprechen auf die Therapie
innerhalb von acht bis zwölf Wochen. Bleibt dies aus, sollte die Therapie
abgesetzt werden, so die Kollegen. Last, not least zur Kosten-Nutzen-Relation:
Die Antizytokintherapie ist etwa zehnmal so teuer wie eine Methotrexatbehandlung.
Allerdings, so die Autoren, sind durch gesteigerte Lebensqualität und Erhalt der
Erwerbsfähigkeit auch Einsparungen zu erwarten, deren Ausmaß man noch nicht
genau kennt.
Neben den genannten TNF-α-Blockern gibt es weitere viel versprechende Antizytokine - so den im letzten Jahr zugelassenen Interleukin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra, den vollhumanen TNF-α-Blocker Adalimumab und den "PEGylierten löslichen TNF-Rezeptor I".
Meldung - Europäische
Arzneimittelbehörde - 24.02.2003
Infliximab erhält Empfehlung für Morbus Bechterew
Das Kommitee der EMEA, der Europäische Arzneimittelbehörde, hat eine Empfehlung für die Zulassung von Infliximab für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis abgegeben. Die Zulassungsbehörde wird nun aller Wahrscheinlichkeit nach innerhalb der nächsten 3 Monate eine europaweite Zulassung von Remicade® aussprechen.
Meldung - Ärzte Zeitung
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13.01.2003
Infliximab hilft lange bei schwerem Morbus Bechterew
Wirksamkeit bleibt mindestens 54 Monate erhalten / Zulassung für diese Indikation wird im Frühjahr erwartet
MÜNCHEN (nsi). Menschen mit schwerem Morbus Bechterew profitieren besonders von dem Tumornekrosefaktor (TNF) alpha-Hemmer Infliximab, und das auch langfristig. In der offenen Verlängerungsphase einer kontrollierten Multicenterstudie nahm die Krankheitsaktivität im Verlauf von 54 Wochen bei der Hälfte aller Patienten um mindestens 50 Prozent ab.
"Das ist ein Durchbruch bei der Behandlung von Patienten mit Spondylitis ankylosans, bei denen die Krankheitsaktivität hoch ist", so Professor Jürgen Braun vom St.-Josefs-Krankenhaus Herne in München. Die Einjahres-Ergebnisse der offenen Studienphase der zunächst placebokontrollierten deutschen Untersuchung war bei der Tagung des American College of Rheumatology (ACR) in New Orleans vorgestellt worden.
70 Patienten mit schwerer Spondylitis ankylosans hatten an der Studie teilgenommen. Die Krankheitsaktivität wurde mit einem Fragebogen ermittelt (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity, BASDAI), der die Symptome Wirbelsäulenschmerzen, periphere Arthritis, Enthesitis und Morgensteifigkeit abfragt. Die Symptom-Stärke wird dabei auf einer Skala von null (keine) bis zehn (sehr stark) eingeordnet, wobei sich die Teilnehmer alle oberhalb von drei befanden. Ebenfalls erfaßt wurden körperliche Einschränkungen auf einer Zehn-Punkte-Skala (Bath Ankylosing Spondylitis Functional-Index, BASFI).
Die Studienteilnehmer mit dem Verum-Präparat erhielten zu Studienbeginn und in den Wochen zwei und sechs jeweils jeweils fünf Milligramm pro kgKG Infliximab (Remicade®) als Infusion, die übrigen Patienten Placebo. Innerhalb von zwei bis vier Wochen nach nach Behandlungsbeginn nahm bei etwa der Hälfte der Patienten in der Verum-Gruppe die Krankheitsaktivität ab und körperliche Funktion zu, und zwar um fünfzig Prozent oder mehr. In der Placebogruppe war dies nur bei neun Prozent der Bechterew-Patienten der Fall.
Ab der Woche 18 bekamen alle Patienten im Abstand von sechs Wochen das Verum-Präparat infundiert. Nun habe es in der ehemaligen Placebogruppe ähnliche Therapie-Ergebnisse gegeben wie in der früheren Verumgruppe, berichtete Braun bei der Veranstaltung des Unternehmens Essex. Die Wirksamkeit des Medikamentes habe damit bei den Patienten, die auf die Therapie ansprachen, bislang für 54 Wochen angehalten. Die Krankheitsaktivität sei nach einem Jahr Behandlung minimal gewesen.
Als geeignet sieht Braun die Infliximab-Therapie für Patienten mit gesicherter Spondylitis ankylosans an, die schon drei Monate oder länger krank sind und auf mindestens zwei nicht-steroidale Antirheumatika in maximaler Dosis nicht angesprochen haben. Im Kernspintomogramm sollten Entzündungszeichen an der Wirbelsäule erkennbar und es sollte eine rasche Progression der Wirbelsäulen-Versteifung zu erwarten sein. Patienten mit hohen Werten von C-reaktivem Protein profitierten mehr als solche mit normalen oder niedrigen CRP-Werten.
Die Zulassung von Infliximab für die Indikation Spondylitis ankylosans werde für das Frühjahr diesen Jahres erwartet, sagte Braun.